病例来源：治趣
病例作者：袁柏思，硕士，医院消化内科主治医师
医学资料库编辑整理
患者男，50岁，由医院，神智不佳，表情痛苦
医生
您好，请问您是哪里不舒服啊？
患者
医生，我刚才吐了好多血。
医生
您确定是吐出来的，而不是咳出来的？
患者
是吐出来了的，没有咳嗽。
医生
您吐的血是什么颜色的？颜色是鲜红、暗红还是淡红
患者
鲜红色的
医生
您吐了大概有多少？全部都是血吗？
患者
吐了很多，感觉得有一碗！里面还掺杂了一点点吃进去的东西。
医生
您从第一口开始吐的就是血吗？还是开始的时候吐的是食物，后面才是血？
患者
都是血，一开始吐的就全是血。
医生
您除了刚才所说的呕血，还有其他的不舒服吗？
患者
我觉得头晕、心里发慌、浑身没力气、出冷汗。
医生
您有没有觉得眼前发黑？有没有晕倒？
患者
没有
医生
您头痛吗？
患者
不痛。
医生
您除了这些不舒服，还有其他地方的不舒服吗？
患者
胃也有点不舒服
医生
您的胃怎么不舒服了？
患者
就是恶心的感觉，不过吐过以后感觉好点了。
医生
您能指给我看看是哪个部位不舒服吗？
患者
就在这儿（指向胃部）。
医生
请问您是什么时候开始不舒服的？
患者
也就是1个小时之前开始的，吃过东西就开始不舒服了。
医生
您吃的什么东西？
患者
吃了大骨头、鱼、米饭，吃完了就觉得不舒服了。
医生
您吃东西的时候有没有什么不舒服？
患者
好像有一点碎骨头被我咽进去了，当时觉得喉咙这里不舒服，以为卡住了，我就喝了点汤和饭菜把它带下去了，以为就没事了，谁知道这么严重！
医生
您肚子疼吗？
患者
不疼。
医生
您有腹泻吗？
患者
没有
医生
您出现肚子不舒服之前有没受凉或者出现其他的情况？
患者
也没有，之前都好好的
医生
您这几天吃过感冒药或是其他药吗？
患者
没有，什么药都没有吃。
医生
您最近几天的大便怎么样？
患者
都挺正常的
医生
您吐血之后还解过大便吗？
患者
解过1次，也是有点红
医生
您解的大便都是血吗？您估计有多少呢？
患者
是大便和血混在一起的，跟平时解的差不多吧，估计有一小碗
医生
您平时有牙龈出血或是身上皮肤起瘀斑吗？
患者
有时候刷牙的时候会有点牙龈出血，不过身上倒没有出现过瘀斑。
医生
您有小便黄，皮肤和眼睛黄的情况吗？
患者
没有
医生
您在这次生病前的这段时间精神、食欲怎么样？
患者
精神还挺好的，食欲和以前差不多。
医生
您最近体重有没有明显的变化？
患者
差不多，没有什么变化。
医生
您有得过肝炎、肺结核等传染病吗？
患者
年轻的时候得过乙肝，其他的就没有了。
医生
您有没有对乙肝进行系治疗？
患者
没有
医生
平时喝酒吗？
患者
我基本上不喝酒
医生
好的，我给您检查一下身体
体格检查
体格检查项目
体检结果
血压(mmHg)
90/62
脉率(次/分)
体温(℃)
36.4
呼吸频率(次/分)
20
神志
清楚
面容
贫血貌
巩膜
苍白，无黄染
皮肤
苍白，湿冷，胸前皮肤可见2枚蜘蛛痣，无瘀斑及出血点
肺部检查
呼吸音清，未闻及哮鸣音及干湿啰音
心律
律齐
心率(次/分)
心脏听诊（心音）
未及异常心音
腹部听诊
肠鸣音活跃，7次/分，未闻及气过水声
腹部触诊
腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下未及，脾肋下2cm可触及，质硬
医生
还需要一些实验室检查
实验室检查
实验室及辅助检查项目
检查结果
血常规分析
白细胞(WBC)：4*个/L、红细胞(RBC)：2.05*个/L、血红蛋白(Hb)：70g/L、血小板(PLT)：51*/L
尿常规检查
未见异常
呕吐物隐血
隐血阳性
凝血项全套
凝血酶原时间16.5秒，INR1.4,纤维蛋白原1.2g/L
C-反应蛋白
40mg/L
生化全套
白蛋白28g/L，球蛋白35g/L，谷丙转氨酶86U/L，谷草转氨酶94U/L，胆碱酯酶2KU/L，余未见异常。
传染病四项
HBsAg阳性，余阴性
HBV-DNA
3.6*
肿瘤标志物
CEA、AFP、CA、CA、CA均正常
医生
还需要一些影像学检查
患者
患者
心电图
患者
超声
医生
我给您开点药，一定要按时吃
处理
正确处置项目
处置原则
消化内科护理常规
常规医嘱
特级护理
常规医嘱
持续低流量吸氧
常规医嘱
监测血压、心率
常规医嘱
禁食、禁水
常规医嘱
告病危
常规医嘱
奥美拉唑注射剂
抑酸
氯化钠、葡萄糖注射剂
补充血容量
生长抑素
降低门脉压
异甘草酸镁
保肝
第二天...
医生
您今天感觉如何？
患者
医生，我觉得好多了，头不晕了，心跳也不觉得快了，感觉也有劲一点了。
医生
您今天还有再呕吐吗？
患者
进来后就没有吐了。
医生
您入院后解过大便吗？
患者
解过一次，糊状样，黑色的
医生
您的病情考虑是上消化道病变引起的出血，需要做胃镜检查进一步明确，胃镜检查是一项侵入性的检查，存在一定的风险，主要有咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎、食管贲门撕裂、消化道穿孔、原有食管胃静脉曲张诱发大出血、各种心率失常、急性心肌梗死、脑血管病、下颌关节脱臼，严重的甚至有突发心脑血管意外，乃至死亡的可能，不过这些并发症的发生率很低，很少发生，医生护士也做好相应的预案来处理可能出现的意外情况，您同意做胃镜检查吗？
患者
医生，我的情况需要做胃镜检查吗？
医生
您的病情很有必要做胃镜检查，胃镜检查可以帮助你明确出血的原因，如果发现有活动性出血，还可以进行胃镜下的止血治疗。
患者
那做吧！
患者
胃镜结果
调整治疗方案
正确处置项目
处置原则
消化内科护理常规
常规医嘱
二级护理
常规医嘱
测血压、测心率
常规医嘱
半流质清淡饮食
常规医嘱
奥美拉唑
抑酸
普萘洛尔
降低门脉压
铝碳酸镁
保护食管及胃黏膜
恩替卡韦
抗乙肝病毒
数天后...
患者
医生，我的身体比较虚弱，想回家休养一段时间再考虑后面的治疗，我想今天出院。
医生
我给您检查一下
体格检查
体格检查项目
体检结果
血压(mmHg)
/70
脉率(次/分)
82
体温(℃)
36.4
呼吸频率(次/分)
17
面容
贫血貌
皮肤
苍白，温暖，胸前皮肤可见2枚蜘蛛痣
巩膜
无黄染
肺部听诊
未闻及异常
心脏听诊
心率齐，未闻及杂音
腹部听诊
腹软，全腹无压痛及反跳痛，脾肋下2cm可触及，质硬，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分
实验室检查
实验室及辅助检查项目
检查结果
大便常规
未见异常
血常规
白细胞(WBC)：3.1*个/L、红细胞(RBC)：2.92*个/L、血红蛋白(Hb)：93g/L、血小板(PLT)：66*/L
肝功能
白蛋白33g/L，ALT、AST均正常。
医生
您食管内的静脉曲张比较严重，容易再次出血，但现在您身体条件较差，可等身体养好些再来治疗。出院以后注意不能吃硬东西，开的药要按时吃，定期复查
办理出院手续，病人出院...
病例分析1.诊断
（1）食管静脉曲张破裂出血
（2）乙型肝炎肝硬化
通过问诊可初步明确，患者有乙肝病史，此次因进食粗硬食物后出现呕血，出血量多、凶猛，考虑为食管曲张静脉破裂出血可能性大；患者血压偏低、心率快，贫血貌，可见蜘蛛痣，脾大，体检结果考虑为肝硬化、门脉高压症，并发食管静脉曲张破裂出血的诊断思路吻合，蜘蛛痣和脾大是肝硬化的特征性表现。血常规示白细胞、血小板偏低，提示存在脾功能亢进。腹部超声提示肝硬化、脾大。
2.鉴别诊断
胃癌出血
本病以上腹痛、恶心、食欲不振、早饱等不典型上消化道不适症状为主，抑酸药治疗症状缓解不明显，肿瘤侵犯血管时可并发呕血、解黑便等症状，胃镜可协诊。
消化性溃疡出血
本病以节律性上腹痛为主，腹痛抑酸药可缓解，并发呕血时有解黑便等症，胃镜可协诊。
急性胃黏膜病变出血
本病多有服用非甾体类消炎药、大量饮酒、应激等病史，胃镜可协诊。
3.治疗
食管静脉曲张破裂所致出血，需监测生命体征，防止失血性休克。患者有头晕、乏力、心慌等血容量不足的表现，需快速补液补充血容量。患者上消化道出血，需给予抑酸治疗升高胃内PH值，有利于促进血小板的止血功能。患者考虑为门脉高压症所致的上消化道出血，给予生长抑素降低门静脉压力止血治疗。患者病情危重，需告知病情，消化道出血的病人需暂禁食、禁水。
患者上消化道出血经治疗出血停止，病情稳定，可逐渐进食半流质清淡饮食，需继续给予抑酸治疗促进原破损的食管曲张静脉愈合，并给予铝碳酸镁保护食管及胃黏膜，患者有门脉高压症、食管静脉曲张，给予普萘洛尔降低门静脉高压预防再次出血。患者有乙肝肝硬化，需给予恩替卡韦抗乙肝病毒治疗，延缓肝硬化的发展。
4.小结
食管静脉曲张破裂出血突出的症状是呕血，往往是突然发作，血色新鲜涌吐而出，甚至呈喷射状。进食粗硬食物时容易出现。如患者曾有肝炎、血吸虫病或慢性酒精中毒病史，体格检查见蜘蛛痣、肝掌、脾肿大甚或腹水，而肝功能检验有异常，则往往提示是肝硬化并门静脉高压。肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血是常见且严重的并发症，首先需积极补充血容量抗休克治疗，并给予降低门静脉压力，抑酸、止血等治疗，如反复出血，药物控制欠佳，可考虑给予三腔二囊管压迫止血。在出血控制后需利用药物进行预防出血，或采取脾切除+断流手术，食管曲张静脉套扎等方法进行干预预防再次并发消化道出血。
讨论
1患者为什么会出现蜘蛛痣？
2出现脾肿大的原因是什么？
大家有什么补充或疑问，欢迎留言交流
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