病例报告：ECMO成功救治严重肝破裂两例
翻译：吕敏，校对：王玉康
摘要
ECMO是呼吸或心脏衰竭的抢救性治疗措施，但应用肝素的患者容易出血，其应用到限制。本文报道二例ECMO成功救治肝破裂后凝血功能紊乱的病例。其中一例心脏骤停患者在复苏过程中发生肝破裂，后予以肝脏缝合，但因急性呼吸窘迫综合征(氧合指数为50)需要V-VECMO支持。另一例患者出现血胸、胸主动脉夹层和肝破裂，予以行肝脏VI、VII段切除术，并行胸主动脉腔内修复术和V-AECMO治疗。两例患者均存活，无神经系统后遗症。
前言
V-VECMO是针对急性呼吸衰竭的有效过渡性治疗方法，而V-AECMO是心肺功能严重受损患者心肺支持的一种桥接策略。ECMO的使用有一定限制，如应用肝素存在禁忌症等。目前出血仍然是ECMO最严重的并发症。当前有关创伤患者应用ECMO的研究较少，尚无急性肝破裂患者使用ECMO治疗的报道。根据我们的经验，只要谨慎地进行肝素化，严重出血并不是ECMO的绝对禁忌。
病例一
53岁，男性，既往有有高血压、高胆固醇血症和慢性丙型肝炎(抗病毒和干扰素联合治疗后血清学阴性)病史，因突发心脏骤停就诊。目击者立即予行心肺复苏。急救人员到达时患者表现为室颤，予电除颤5次、肾上腺素3mg和胺碘酮mg注射后，患者的自主循环有所恢复。急诊医师诊断为后壁心肌梗死并给予肝素U和替奈普酶U。
入院后立即行经皮介入治疗，并在冠状动脉左回旋支内置入药物洗脱支架。介入治疗后，患者因室颤再次出现心脏骤停。经数分钟心肺复苏及单次电除颤后，患者自主循环恢复，但需要持续输注大剂量去甲肾上腺素(0.6μg/kg/min)、肾上腺素(0.2μg/kg/min)和血管加压素(1.5U/h)以维持循环稳定。患者出现血红蛋白下降，CT血管造影示肝脏II段静脉出血(与动脉期无关)和肝周血肿。在送至手术室的过程中，患者被迫采用机械胸外按压装置进行复苏治疗。在持续心肺复苏的情况下行急诊剖腹肝缝合术。术中输注红细胞6U、红细胞保存液mL、新鲜冰冻血浆7U及纤维蛋白原浓缩物3g。出血停止后，患者自主循环恢复，同时停用机械胸外按压装置。随后患者转入重症监护室继续治疗，并予去甲肾上腺素(0.6μg/kg/min)、肾上腺素(0.1μg/kg/min)、米力农(0.4μg/kg/min)及血管加压素(0.7U/min)维持治疗。床边经食道超声心动图显示后壁和侧壁心肌运动不良，伴少量心包积液，射血分数约37%。氧合指数为50，诊断为严重成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，因此建立小潮气量、允许性高碳酸血症和吸入NO的肺保护性通气策略，并采用CoolGuard装置将体温降至35.5°C行亚低温治疗。第2天患者因低氧血症加重(PaO2为56mmHg)，遂启动V-VECMO治疗(血流量3.5L/min，PaO2为mmHg)。由于凝血功能受损而谨慎地进行全身肝素化(见表)。
第5天患者呼吸功能好转，遂停用ECMO。4天后予以拔除气管插管。采用持续肾脏替代治疗9天，并反复多次行超声检查评估肝脏出血情况。肝功能指标在第2天达到高峰(ALT为U/L，AST为U/L，γ-GT为U/L，LDH为U/L)，随后逐渐降至正常水平。神经系统检查和MRI排除了缺氧性脑损伤。在第16天患者血流动力学稳定，神经系统功能完整，从重症监护室转入普通病房，无长期残疾征象。
病例二
20岁，女性，因交通事故致多发伤就诊，合并有胸腹部钝伤及髋部和上肢骨折。急救人员到达时患者表现为失血性休克(血压为60/35mmHg，心率为/min，血氧饱和度为86%)。入院时CT血管造影示双侧血胸、胸主动脉夹层、肝破裂伴VI和VII段不完全性坏死、肾挫伤及骨盆多处骨折(见图)。
急诊剖腹手术切除肝脏VI段和VII段，随后采用胸主动脉腔内修复术治疗胸主动脉夹层。入院5天后患者因持续呼吸功能障碍和左胸胸腔积液行胸腔镜下肺叶切除术。术后数小时患者出现心动过速、心房颤动伴少尿/无尿。患者因右心衰竭引起心源性休克，遂被转到创伤中心重症监护病房。在大剂量去甲肾上腺素(0.8μg/kg/min)和肾上腺素(0.15μg/kg/min)及左西孟旦(μg/h)维持下，患者的心脏指数仍仅维持在1.7L/min/m2。CT血管造影排除了肺动脉栓塞。经食道超声心动图示右心室扩张、左心室容积减少伴不同步收缩、严重三尖瓣关闭不全伴瓣环扩张。患者表现为晚期心源性休克(血压为75/36mmHg，心率为/min，血氧饱和度为91%)、乳酸酸中毒(pH为7.27，乳酸为mg/dL)、肾功能衰竭(肌酐为2.2mg/dL，尿素为85mg/dL)及肝功能衰竭(AST为U/L，ALT为U/L，γ-GT为70U/L，LDH为U/L)。期间未进行减轻右心室负荷的治疗。启动V-AECMO(血流量4L/min，PaO2为mmHg)后，血流动力学参数才有所改善。由于凝血功能受损，谨慎地进行全身肝素化(见表)。
2天后患者成功撤离ECMO。由于创伤后应激反应延迟了呼吸机撤机时间，但最终顺利撤机。第11天患者转出重症监护病房，神经系统完好无损，没有后遗症。
讨论
本文介绍了两例ECMO成功救治肝破裂合并严重出血的病例。对心肌梗死后心脏骤停的患者，采用机械胸外按压装置进行反复长时间的心肺复苏后并发的肝破裂、失血性休克和ARDS在VVECMO支持中得到改善。严重创伤合并急性右心室衰竭、胸主动脉夹层、肝破裂和失血性休克的患者，经V-AECMO治疗后病情改善。这两个病例治疗初期均伴有因肝破裂导致的严重凝血功能紊乱。如果没有ECMO辅助循环，这两例患者很可能会死于多器官功能衰竭。
Wen等报道了一例应用非肝素化V-VECMO成功救治合并4级肝裂伤的多发伤患者。LaMarche等通过对32例应用V-AECMO的患者进行分析，结果显示V-AECMO不采用全身抗凝时可减少出血并发症和输血量，但不会增加血栓栓塞风险。然而在肝破裂患者中应用ECMO的经验很少。详细评估出血并发症的预期风险有利于对ECMO的适应症进行谨慎选择。目前严重ARDS和呼吸机相关性肺损伤的死亡率仍然很高。根据体外生命支持组织指导委员会批准的指导方针，任何原因(原发性或继发性)导致的缺氧性呼吸衰竭经最佳治疗后(6小时内)无明显改善(氧合指数且FiO%)，其死亡风险≥80%，此时均具有ECMO支持指征。若风险大于获益，使用ECMO没有绝对禁忌；但是考虑使用ECMO后仍然预后不良应被视为ECMO的相对禁忌。
出血一直被认为是ECMO最严重的并发症。一些研究报告指出，创伤后V-AECMO与预后不良有关，应谨慎使用。创伤合并有严重出血风险时，应谨慎实施ECMO，因为ECMO可能通过消耗凝血因子及激活炎症系统而加重凝血障碍。然而最近的研究结果表明，ECMO运行时出血事件发生频繁，但出血事件在V-VECMO中的归因死亡率却很低。
总结
ECMO支持有可能成为创伤合并严重肝出血患者出现呼吸衰竭和心力衰竭时的救命措施。建立充足的组织氧合及循环稳定后，ECMO可以安全地应用于心肺衰竭甚至合并严重出血的患者。选择合适的患者是确保成功的关键，必须根据具体情况彻底平衡治疗的风险与获益。
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