王增武国家医院社区防治部主任
．对同时患高血压和糖尿病的老年人分类干预时，治疗目标哪个更优先？
答：患者血压控制首先应达到50/90mmHg。如果患者能耐受就往下降，同时达到糖尿病要求的水平更合理。这个过程中，主要看患者能不能耐受。
2.第二次血压控制不满意，建议转诊而未转诊，是不是一直要随访下去?
答：如果偶尔一次血压控制不满意，可以按要求随访，备注清楚。如果第二次随访仍未控制住，转诊又不去，应与患者做适当解释要转诊治疗，还是希望能把血压控制好；如血压恢复到合理水平，就可步入常规随访状态。如果短期一两次波动，可以在本机构处理，做必要调整；长期不达标，必须要转诊。
3.老年人收缩压60mmHg，且能耐受的情况下，算控制满意吗？
答：大于65岁的老年人，血压控制目标水平为50/90mmHg。如收缩压降至60mmHg且能够耐受时，要求进一步降至50mmHg以下。
只有这样才算控制满意。
4.通过生活方式改善，不服药也能够把血压控制好，需要继续开药吗？
答：高血压患者是要终身治疗，但并不是终身吃药。在血压达到目标水平后，可以尝试减药乃至逐步停药。如果停药后仍然不反弹，
可以不再服药。但要监测血压水平，必要时根据血压水平再决定是否
服药。
5.如65岁及以上的老年高血压患者没有作辅助检查，算不算高血压患者规范管理？
答：《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》），对高血压患者的年度健康体检内容作了明确的规定，辅助检查项目对高血压患者体检不属于免费检查项目，不是必须要做的。因此，对于老年高血压患者，如进行高血压患者健康管理的体检评估，完成了《规范》对高血压患者的体检要求，就算合格。如果进行老年人健康管理体检评估，就应按老年人健康管理的要求完成。
6.门诊筛查时，如患者血压水平略高于达标水平是否建议转诊？
答：如果门诊筛查，非同日3次测量血压，血压均略高于达标水平（如：收缩压42mmHg），即使只差2mmHg的情况，确实属于没有达到要求水平，应按《规范》严格执行，建议患者转诊。
7.在高血压患者随访表中，摄盐情况是个人感觉咸淡，还是应有一个目标？如现在口味不那么重了，是否可以认为摄盐减少了？
答：表格中的咸淡是指患者的自我口味。按照要求，成人日摄盐量要低于6g，在执行时要逐步达到这一目标。如以前口味比较重，而现在不那么咸了，可以认为是摄盐减少了。重在通过动态观察，口味的改变也是摄盐量改变的指标。
8.每年四次面对面随访，是每个季度一次吗？对冬季迁徙的患
者该如何完成面对面随访？
答：每年四次面对面随访，即至少每个季度随访一次，而且最好为等时间距离的随访。短期随访不到，可等患者回到当地后再纳入慢病管理，进行面对面随访。如果是长期迁徙到外地居住＞6个月以上，要标注说明，本地不再管理。
9.经济条件差的患者往往依从性差，血压控制不好，怎么办？
答：应该加强教育，解释高血压的危害及控制的必要性，提高依从性。降压药物绝大多数都在医保报销范围之内，个人支付的比例较低。在开具处方时要与患者沟通，了解支付能力，尽可能选择价格低、疗效肯定的药物。
0.高龄老年患者的收缩压控制在50mmHg，且可以耐受也须进一步控制在40mmHg以内吗？
答：高龄老年患者，尤其是合并颅内动脉狭窄，血压不应该控制得过低，以避免脑供血不足。因此，维持在50/90mmHg以下较为适宜。如果能够耐受，也可考虑进一步降低。
八、《2型糖尿病患者健康管理服务规范》问答(0题)赵文华研究员中国CDC营养与健康所副所长、中华预防医学会慢病分会主任委员
.《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》），针对糖尿病患者健康管理服务的主要变化是什么？
答：《规范》关于2型糖尿病患者健康管理服务的主要变化是：
（）强调服务对象的“常住”概念。就是指实际居住在某地区半年以上的人口；
（2）健康体检明确了检查空腹血糖；
（3）完善了糖尿病患者服务流程图；
（4）将考核指标改为工作指标；
（5）完善了随访记录表中足背动脉搏动选项以及填表说明。
2.血糖检查一般都有哪些内容？
答：我们通常说的血糖指血浆血糖，是诊断糖尿病的依据。而指尖血糖测量较方便，可随时监测患者血糖水平。但尿糖检测具有随机性，所以不能作为诊断依据。
一般血糖测定时间分为两种，一种是空腹血糖，是糖尿病最常用的检测指标；一种是餐后2小时血糖，容易发现可能存在的餐后高血
糖水平。餐后2小时血糖的概念是指从吃第一口饭开始计时，整2个小时后测血糖。口服葡萄糖耐量试验（OGTT)用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标准的患者。
糖化血红蛋白，通常可以反映过去60～90天平均血糖水平，比较稳定，是长期控制慢性并发症的重要指标，正常一般4～6.5%，控制7%，如8%危险。
3.糖尿病的诊断标准是什么？
答：糖尿病确诊标准有三项，符合其中一项即可判断为糖尿病。首先是具有糖尿病症状，多饮、多食、多尿，体重下降等，再加上任意时间血糖水平≥.mmol/L可判断为糖尿病；其次，空腹血糖水平≥7.0mmol/L是第二项诊断标准；再次，口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，2小时血糖水平≥.mmol/L是第三个诊断标准。
另外，还有一个糖尿病前期的诊断标准，也叫空腹血糖受损或糖耐量受损。空腹血糖受损是空腹静脉血糖6.～7.0mmol/L；糖耐量受损指OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L～.mmol/L。
4.糖尿病筛查中“高危人群”的范畴包括哪些？
答：高危人群筛查属于一级预防内容。在成年人（＞8岁）中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者都属于高危人群：
（）年龄≥40岁；
（2）有糖调节受损史；
（3）超重或肥胖和（或）中心型肥胖；
（4）静坐生活方式；
（5）一级亲属中有２型糖尿病家族史；
（6）有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠糖尿病史的
妇女；
（7）高血压，或正在接受降压治疗；
（8）血脂异常，或正在接受调脂治疗；
（9）动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者；
（0）有一过性类固醇糖尿病病史者；
（）多囊卵巢综合征（PCOS）患者；
（2）长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者。
5.超重、肥胖、高血压、血脂异常的标准分别是什么？
答：超重标准：BMI≥24.0～＜28.0Kg/m2；肥胖标准：BMI≥28.0Kg/m2；中心型肥胖标准：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。高血压指：收缩压≥40mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或正在接受降压治疗。
血脂异常指：高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤0.9mmol／
L、甘油三酯≥2.22mmol／L或正在接受调脂治疗。
6.随访评估都有哪些内容？
答：对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。随访时，一般评估5方面内容：
（）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况。如出现血糖≥6.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥80mmHg和/
或舒张压≥0mmHg；意识或行为改变，呼气有烂苹果样丙酮味，心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过00次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
（2）对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
7.分类干预时一般包括几种情况？答：分类干预分4种情况：
（）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，医院，2周内主动随访转诊情况。
（4)对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
8.糖尿病患者健康体检的内容有哪些？
答：对确诊的2型糖尿病患者，每年进行次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》中的健康体检表。
9.对糖尿病患者怎样进行健康管理服务，具体要求有哪些？
答：首先，2型糖尿病患者的健康管理由责任医生负责，应与门
诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
其次，乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站）要主动通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
在干预时，要发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展2型糖尿病患者健康管理服务。加强健康管理宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
0.糖尿病规范管理的具体工作指标有哪些？如何计算？
答：按照《规范》要求，糖尿病患者健康管理的工作指标，包括
2型糖尿病患者规范管理率和管理人群血糖控制率。
2型糖尿病患者规范管理率＝2型糖尿病患者健康管理的人数/
年内已管理的2型糖尿病患者人数×00％。管理人群血糖控制率＝年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×00％。另外要注意的是，最近一次随访空腹血糖指的是按照《规范》要
求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标。空腹血糖达标是指空腹血糖＜7mmol/L。
九、《严重精神障碍患者管理服务规范》问答（3题）林勇强广东省精神卫生中心主任医师
.住院的精神障碍患者需要纳入社区管理吗？
答：《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》》（以下简称《规范》），
明确严重精神障碍患者管理服务对象是指辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。因此，住院患者不属于服务对象。一旦患者出院，承担治疗任务的专业医疗卫生机构必须将疾病诊疗相关信息转给基层医疗卫生机构并纳入社区管理。但在实际工作中，乡镇卫生院和社区卫生服务中心仍然保留住院患者档案，待患者出院后继续实施管理。上级部门在检查督导基本公共卫生服务项目时，所抽查的患者档案，应排除住院患者档案。
2.关于严重精神障碍患者的免费体检，要求征得家属和本人同意。如家属和本人不同意体检应如何处置？可否提供知情体检告知书？
答：按照正常安排，首先把免费体检通知发给患者或家属，经过健康指导及说服，如果家属和本人还不同意体检的话，让患者或家属签署拒绝体检告知书以留下证据，记录在随访表和健康记录表档案里，这就属于规范操作了。关于提供知情体检告知书，各地有很多的办法，以明确告知患者或家属免费体检的方法等，均可借鉴。
3.如何把握“不稳定、基本稳定、稳定”三类患者的随访间隔？答：这三类患者中，稳定的每三个月随访一次，不稳定的每两周随访一次。此两类患者的随访间隔要求是固定的，不存在疑义。对于基本稳定的患者，《规范》规定为首先是两周随访，稳定了三个月随访，如果不稳定的一个月随访。这样规定是因为考虑到基本稳定的严重精神障碍患者的病情已经有了变化，也许有进一步复发恶化的可能，从而提出在两周内随访一次，以便于及时发现和处置病情。当然，经过两次随访发现患者还是处于基本稳定状态，那就应该每月随访一次了。
4.有些长期居家的患者以懒散、孤僻精神症状为主，除社会交往、学习能力评估较差外，其他方面都较好，可认为他病情基本稳定吗？
答：对的，这种情况应该评定为基本稳定。如果随访时患者每次都差不多这个样子，随访内容可以简便一些。如几次随访情况都大致如此，可考虑为“衰退”病人，进行电话随访，一个月打一次电话。当然，对于慢性衰退的患者我们还是要予以康复指导，督促患者参与社会活动，这也是《规范》所要求的。
随访包括预约患者到门诊就诊，电话追踪和家庭访视3种方式。我们强调不稳定的患者尽量家庭访视--面访。
5.很多的患者只是被关在房屋里，算是关锁吗？
答：凡限制了患者的人身自由，不管是任何方式，都属于关锁。
6.能将患者的严重精神障碍疾患填入年度健康体检表主要健康
问题项内吗？可以披露到健康档案中吗？
答：可以在基本公共卫生服务档案，包括健康档案内注明。因为现在健康档案并不是全部向社会公众公布，信息系统并没向社会开放，医疗卫生机构有严格保密制度。即使将来可能会将个人健康档案“适当的”向社会披露，也不会导致个人隐私泄露。因为这个“适当的”披露只是向健康档案本人的披露，向本人披露本来就是尊重个人隐私最好的体现。
7.“首次抗精神病药治疗时间”应如何界定？如果患者第一次就诊，就直接收住院了，这个首次治疗时间要不要填写？
答：肯定要填写。表格中“首次抗精神病药治疗时间”虽然列在门诊，实际上是要反映患者首次抗精神病药物使用的时间。确实有些患者第一次治疗就是直接住院，是在病区第一次用药。所以，不管是在门诊还是在住院病房的第一次抗精神病药物使用的时间都是“首次抗精神病药治疗时间”。
8.基层医疗机构专科医生对患者进行诊断并建档立卡了，医院认同吗？
答：如果这是现场建档立卡，就填写现场诊断的时间。“医院”填写做出现场诊断的精神科执业医师所在医疗机构。凡给出精神障碍诊断，一定须是精神科执业医生作出的，不管在什么场合作出都可以。
9.“严重精神障碍患者随访服务记录表”共列了项症状，其中有几项就可以算精神症状明显？
答：《规范》对此没有一个严格的限定。一般这么理解，如果患者有多项症状，就说明症状比较明显，如仅-2项，可能症状不太明显。但实际上，即使只有一项严重症状，也会导致严重后果，如杀人放火。所以不能单纯以数量多少判断，还是要有专业判断，需要综合的判断。可以结合症状的数量和影响程度（严重程度）两者来判断，即症状数量多、或者影响程度大，为精神症状明显；症状数量相对少或者影响程度小，则为精神症状不明显。
0.基层医生不是专科医生，可否在“两周随访”时直接调药？
答：如果承担服务的医务人员是临床执业医师，具有处方权，依据《规范》是可以进行一定药量的调整。按照《规范》要求，基层医生应该得到上级精神卫生专科医疗机构的指导，可以在上级精神卫生专科医生指导下调药。但从另一方面看，基层医生只要是临床执业医师就可以调药，只是没有诊断权。
.基层医生能否直接把调药情况写在随访表上，这违法吗？
答：要求写在随访表上，这不存在违法的问题，是必须这样做。基层医生本人如果经过一个很好的培训，掌握了相当的知识，在上级医生考核以后，给他规定一个调药的权限范围，在权限范围内做适当调整没问题。但如果开错药了，出了问题，基层医生还是要自己负责。
2.对于病情不太稳定的患者，基层医生是否可以联系上级专科医师进行药物调整？
答：可以的，也是应该的。首先应排除病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状出现了变化等，应分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量，并查找原因进行对症治疗。
《规范》要求，相关基层医务人员应该接受严重精神障碍患者管理服务培训与考核。对基层人员重点进行严重精神障碍患者的临床诊疗技术指导等，培训他们掌握一定的专业知识，比如药物剂量的范围，大致在什么情况下基层医生可以掌握调整药物剂量等，在此基础上可进行一定程度授权。所以，基层医生联系上级精神卫生专科医师进行药物调整，可以归纳为三种方式：现场指导、远程指导（如电话、白癜风专科医院怎么走北京中科皮肤医院好不好