合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康等，开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座，以临床用药指南和作者多年用药经验为依据，针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误，结合国内外药物研究与临床应用进展，深入浅出地予以介绍。
选药原则高血压病是以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。一旦发病，一般须终生服药。因此，根据高血压病患者的个体情况，选择合适的药物非常重要。
药物研究进展1、利尿类是使用最早，最常用的降压药物，降压作用显著。对老年人收缩期高血压和肥胖的高血压病患者降压尤为适用，但不适宜痛风、高脂血症及糖尿病患者。可与其他各类抗高血压药物合用，能增加降压效果。按照其降压作用的强弱分为高效、中效和低效，常用高效代表药为呋塞米，中效为氢氯噻嗪，低效为螺内酯和氨苯喋啶。噻嗪类利尿药如氢氯噻嗪最常见的不良反应，是长期应用易引起低血钾和高尿酸。
2、β受体阻滞类既能降低血压，又能减慢心率，应用很广泛。常用的β受体阻滞药有阿替洛尔（氨酰心安）、美托洛尔（倍他乐克、美多心安）、比索洛尔（康忻、博苏）。适用于年轻人和心率偏快的高血压病患者，对合并冠心病的高血压病患者尤为适合。对心率慢、心脏传导阻滞和有哮喘的高血压病患者禁用。
3、钙拮抗类其特点是在降压的同时，不降低重要器官的血液供应，对血脂、血糖的代谢没有影响，适用于原发性轻中度高血压尤其是老年高血压病、合并冠心病、周围血管病等患者。按照其作用时间长短分为短效、中效、长效。短效的有硝苯地平（心痛定），中效有尼群地平，长效有氨氯地平（络活喜）、拉西地平（乐西平）。通过工艺改进制成的缓释和控释片，使短效的药物具有长效作用，如硝苯地平控释片（拜新同）。常见的不良反应有面红、头痛、心跳加快、脚踝水肿，短效药的不良反应更为显著些。
4、血管紧张素转换酶抑制类是一类安全有效的降压药，种类最多，适应证最广，对血脂和血糖的代谢没有影响，对肾脏有保护作用，是高血压合并心力衰竭和糖尿病理想的首选药物。肾功能不好的患者也能应用，只是应从小剂量开始，但严重的肾功能衰竭和患有双侧肾动脉狭窄的患者及孕妇禁用。常用的血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）分为短效、中效和长效，短效的有卡托普利（开博通），中效有马来酸依那普利（悦宁定、依苏等），长效有培哚普利（雅施达）、福辛普利钠（蒙诺）、盐酸贝那普利（洛丁新）、咪达普利（达爽）等。这类降压药常见的不良反应为咽痒干咳，发生率约10％，因而影响了该类药物的广泛应用。
5、α肾上腺素能阻滞类这类药对妊娠、肾功能不全、合并糖尿病、呼吸道疾病及前列腺肥大的高血压病患者尤为适用。主要有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。常见的不良反应，一是体位性低血压，尤其老年人更易发生；二是单独服用易致水钠潴留而降低疗效，因此在临床上较少单独使用。
6、血管紧张素Ⅱ受体拮抗类是在ACEI的基础上开发成功的一类最新的降压药，不会引起咽痒干咳的不良反应，被认为是不良反应最少的降压药。作为血管紧张素II受体拮抗药(ARB)最早应用的是氯沙坦钾（科素亚），以后开发的有缬沙坦（代文）、依贝沙坦等。ARB适用于必须应用ACEI但不能耐受咳嗽的患者。其不良反应有血钾升高，血管性水肿。除了上述6类外，近年尚问世或正在研制一些新的降压药物，如咪唑啉受体兴奋药、肾素抑制药、内皮素受体拮抗药、T-型钙通道阻滞药、神经肽Y抑制药、5-羟色胺受体拮抗药、K+通道开放药、心钠素、内酞酶抑制药、降钙素基因相关肽等。
临床合理应用一、药物选择
1、老年高血压老年高血压患者均可选用利尿药、钙拮抗药、受体阻滞药、ACEI等抗高血压治疗，比如硝苯地平或尼群地平，这些药都有效且不昂贵。
2、妊娠高血压应选择减少母亲危险和保证胎儿安全的有效药物。如阿替洛尔，mg，每天1次；注意长期使用有引起胎儿生长迟缓的可能。依拉地平，2.5mg，每天2次；注意钙拮抗药不能与硫酸镁合用（潜在的协同作用可导致低血压）。ACEI和ARB：可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形。利尿药，可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重，除非孕妇存在少尿情况，否则不宜使用利尿药。
3、高血压合并心力衰竭长期的高血压，特别是收缩期高血压和合并冠心病的患者，易发生心力衰竭。ACEI和受体阻滞药能降低慢性心衰的病死率和心血管事件的发生率，如果没有禁忌证，都应该积极使用。受体阻滞药可选择美托洛尔，比索洛尔或卡维地洛。重度心功能不全服用ACE1的患者，加用醛固酮拮抗药可进一步改善预后；不能耐受ACE1的患者中可换用ARB。钙拮抗药对心衰患者无益，如作为降压治疗必须继续使用，应选用长效制剂。
4、高血压合并糖尿病首先考虑使用ACEI或ARB，二者为治疗糖尿病高血压的一线药物。当单一药有效时，可优先选用ACEI，需要联合用药时，也应以其中一种为基础。如果患者不能耐受，二者可以互换。ACEI和ARB对肾脏有独特保护作用，且对代谢有益，即便出现微量清蛋白尿，也可应用ACEI或ARB。ACEI被证明能延缓1型糖尿病肾脏并发症的进展，ARB和ACEI均能延缓2型糖尿病发生大量清蛋白尿。合并大量清蛋白尿或肾功能不全的2型糖尿病患者，推荐ARB作为降血压首选。使用ARB或ACEI的患者，应当定期检查血钾和肾功能。利尿药和受体阻滞药能够延缓1型糖尿病患者的肾病进展，故也可作为这类患者的治疗药物，但一般不作为单药治疗首选。利尿药和受体阻滞药宜小剂量使用，比如氢氯噻嗪每天不超过12.5～25mg，以避免对血脂和血糖的不利影响；对糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿药；对于反复低血糖发作的1型糖尿病患者，慎用受体阻滞药，以免其掩盖低血糖症状。除非血压控制不佳，或有前列腺肥大，一般不使用肾上腺能阻滞药。
5、肾脏病性高血压一般需用1种甚至3种药物方能使血压控制达标。首选ACEI或ARB，常与钙拮抗药、小剂量利尿药、受体阻滞药联合应用。当血肌酐.8μmol/L时，推荐用襻利尿药。应逐渐增加用药品种和剂量，避免血压下降过快，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。
6、高血压危象高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症的特点是血压严重升高（/mmHg以上），并伴有进行性靶器官功能不全的表现，须立即进行降压治疗。高血压亚急症是高血压严重升高，但不伴有靶器官损害。高血压急症患者应进入监护室，持续监测血压和尽快静脉应用降压药，1h内使平均动脉血压迅速下降，但不得超过25%，在以后2～6h内血压降至/～mmHg。如果血压水平可耐受的和临床情况稳定，在以后24~48h逐步将血压降到正常水平。有些高血压急症患者用口服短效降压药可能有益，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐宁。急症常用降压药有硝普钠（静脉用）、尼卡地平、乌拉地尔、二氮嗪，肼苯达嗪、拉贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明等。
用药原则1、从小剂量开始应用任何1种药物时均应从最低剂量开始，以后根据疗效和患者耐受情况酌情增加剂量。如第1种药无效，血压未能达到目标，联合用药优于大剂量单药，故通常是加用小剂量的第2种抗高血压药，而不是加大第1种药的剂量。
2、联合用药尤其对于心血管危险高的患者，有糖尿病、肾病患者，在单一药物治疗难使血压达标的情况下，联合治疗应作为首选。目前联合用药最佳组合，有利尿药和受体阻滞药，利尿药和ACEI或ARB，钙拮抗药和受体阻滞药；钙拮抗药和ACEI或ARB，钙拮抗药和利尿药，受体阻滞药和受体阻滞药；必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如2受体激动药、咪哒唑啉受体调节药，以及ACEI与ARB。
3、制剂选择
（1）尽量选用每天服1次24h平稳降压作用的长效药，以提高患者的顺从性，更平稳地控制血压、保护靶器官，减少心血管病事件的危险，如培哚普利、福辛普利钠、盐酸贝那普利、咪达普利等。
（2）选择固定的复方药，如以利血平、氨苯喋啶、硫酸双肼屈嗪、氢氯噻嗪为主要成分的复方利血平氨苯喋啶，因其效果肯定、服用方便、价格低廉，得到广泛使用。还有氯沙坦钾或氢氯噻嗪（海捷亚）以及厄贝沙坦或氢氯噻嗪等固定复方制剂，既有降压的协同作用，又使不良反应最小化。
中成药的合理应用：
一：治疗高血压
二：治疗高脂血症
三：治疗普通感冒
四：治疗支气管扩张
五：治疗慢性肺源性心脏病
六：治疗传染性非典型肺炎
七：治疗慢性呼吸衰竭
八：治疗慢性阻塞性肺疾病
九：治疗冠心病心绞痛
十：治疗心力衰竭
十一：治疗室性期前收缩（心悸）
十二：治疗脑梗死
十三：治疗短暂性脑缺血发作
十四：治疗脑出血
十五：治疗酒精性肝病
十六：治疗急性病毒性肝炎
十七：治疗胆汁淤积性肝病
十八：治疗肝性脑病
十九：治疗肝硬化腹水
二十：治疗门静脉高压
二十一：治疗急性胆道感染
二十二：治疗急性胰腺炎
二十三：治疗白塞病（白塞综合征）
二十四：治疗风湿热
二十五：干燥综合征
二十六：治疗急性肾衰竭
二十七：治疗IgA肾病
二十八：治疗巨幼细胞贫血
二十九：治疗缺铁性贫血
三十：治疗特发性面神经麻痹
三十一：治疗细菌性痢疾
三十二：治疗狼疮性肾炎
三十三：治疗慢性肾小球肾炎
三十四：治疗蛛网膜下腔出血
三十五：治疗再生障碍性贫血
三十六：治疗原发性血小板减少性紫癜
三十七：治疗泌尿系统结石
三十八：治疗尿酸性肾病
三十九：治疗抑郁症
四十：治疗伤寒
四十一：治疗过敏性紫癜性肾炎
四十二：治疗慢性肾盂肾炎
四十三：治疗原发性肾病综合征
四十四：治疗慢性肾衰竭
四十五：治疗系统性红斑狼疮
四十六：治疗骨质疏松症
四十七：治疗多发性硬化
四十八：治疗癫痫
四十九：治疗帕金森病
五十：治疗偏头痛
五十一：治疗焦虑症
五十二：治疗血管性痴呆
五十三：治疗坐骨神经痛
五十四：治疗重症肌无力
五十五：治疗阿尔茨海默病
五十六：治疗非酒精性脂肪肝
五十七：治疗肝硬化
五十八：治疗流行性脑脊髓膜炎
五十九：治疗流行性乙型脑炎
六十：治疗疟疾
六十一：治疗血吸虫病
六十二：治疗流行性出血热
六十三：治疗甲状腺功能亢进
六十四：治疗甲状腺功能减退(甲减)
六十五：治疗急性肾小球肾炎
六十六：治疗急性肾盂肾炎
六十七：治疗慢性病毒性肝炎
六十八：治疗胃食管反流病
六十九：治疗消化性溃疡
七十：治疗功能性消化不良
七十一：治疗功能性便秘
七十二：治疗溃疡性结肠炎
七十三：治疗肠易激综合征
七十四：治疗病毒性心肌炎
七十五：治疗多发性肌炎
七十六：治疗类风湿性关节炎
七十七：治疗强直性脊柱炎
七十八：治疗痛风和高尿酸血症
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