血吸虫病仍然是严重危害人类的一种寄生虫病。能寄生人体的血吸虫主要有6种:日本血吸虫(Schistosomajaponicum)、曼氏血吸虫(S.mansoni)、埃及血吸虫(S.haematobium)、间插血吸虫(S.intercalatum)、湄公血吸虫(S.mekongi)和马来血吸虫(S.malayensis),其中以日本、曼氏、埃及血吸虫感染引起的血吸虫病流行最为广泛、危害最为严重。
随着我国赴境外劳务、援建、经商和旅游等人员的数量逐年增多,国外感染国内发病的输入性曼氏血吸虫病和埃及血吸虫病的病例也逐渐增加。根据已有文献报道和全国传染病疫情监测信息系统报告的数据统计,-年,我国共报告了例输入性血吸虫病病例,但其中曼氏血吸虫病只有71例(占19.45%),相对较为少见,临床上多存在误诊漏诊情况。因此,本研究对首都医科医院年1月-年7月收治确诊的6例输入性曼氏血吸虫病患者的资料进行系统分析,以探讨曼氏血吸虫病的临床特点,以期为临床医师提供诊治思路,降低误诊率,提高救治率。
对象与方法1研究对象
首都医科医院年1月-年7月确诊的6例曼氏血吸虫病患者。
2资料收集收集患者的性别、年龄、流行病学史(疫源地、接触疫水至诊断时间),入院期间血常规、T淋巴细胞亚群、免疫球蛋白、腹部B超、腹盆腔核磁普通扫描及增强扫描结果,采用粪便液基寄生虫检测试剂盒(所用试剂盒为美国DKDiagnostics生产)检测患者便中虫卵,尿沉渣中检测寄生虫卵,金标法检测日本裂体吸虫IgG抗体(所用试剂盒为广州健仑生物科技有限公司生产),行电子结肠镜检查并肠黏膜病理学检查,肠黏膜组织压片找寄生虫卵等临床资料。
3统计分析患者临床症状、治疗和转归等数据和资料,用Excel建立数据库,应用SPSS19.0软件进行描述性分析。
结果1一般资料与流行病学资料
6例病例均为男性,年龄为22~31岁,平均年龄为27.5岁。患者来自4个非洲国家,分别为埃塞俄比亚2例、尼日利亚2例、乌干达1例及刚果(金)1例。6例患者均有明确的流行病学史,包括当地河中捕鱼或水域游泳史。
2临床表现6例患者中,5例因发热就诊,临床表现为稽留热,体温持续在39~40℃;其中3例患者伴有腹泻,稀水样便,4~5次/d;1例患者体检时因发现嗜酸性粒细胞增多就诊。追溯病史,6例患者从末次接触疫水至发病约58~84d,具体情况列于表1。
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3白细胞分类及免疫学检查6例患者中有5例白细胞总数高于正常范围,全部患者嗜酸性粒细胞绝对值均升高,均值为8.81×/L[正常值(0.02~0.52)×/L],其中嗜酸性粒细胞最高值为16.5×/L。
针对患者免疫功能,入院后完善了免疫球蛋白及T淋巴细胞亚群的检查。6例患者CD3+T细胞比例明显下降,均值为50.6%(正常值58.6%~83.1%),CD4+T细胞均在正常范围,均值为41.5%(正常值27.1%~49.8%),但CD8+T细胞比例显著下降,均值为16.5%(正常值19.4%~41.1%);与此相反,用CD19标记的B细胞比例明显上调,均值为37.3%(正常值3.5%~15.4%)。外周血免疫球蛋白检查发现以IgG抗体为主,均值为14.9g/L(正常值7~16g/L),但IgM表达明显增高,均值为3.22g/L(正常值0.4~2.3g/L)(表2)。
4影像学检查6例患者均行腹部超声检查,4例患者未见明显异常发现,1例患者出现腹腔积液,1例患者脾脏增厚4.8cm(正常值男性≤4.0cm)。在行腹盆腔磁共振(Magneticresonance,MR)检查中,B超正常的4例患者未发现异常,腹部B超发现脾脏增厚的患者查见其肝脏可见弥漫多发小结节及斑片状稍高信号,增强后动脉晚期肝脏强化不均匀,门脉期见多发小片状低信号,延时期大部分呈等信号,门脉周围T2WI见条片状高信号(图1A)。门脉主干宽约1.4cm(正常值≤1.0cm);直肠及乙状结肠管壁增厚,厚约1.2cm,可见强化,厚薄欠均匀(图1B、C)。B超发现腹腔积液的患者其可见门脉主干增宽,直径约1.5cm,门脉周围血管鞘增厚;盆腔可见少量积液。
5电子结肠镜检查及病理学检查6例患者均进行电子结肠镜检查,显示全结肠均有不同程度炎性表现,以直肠和降结肠更为明显,主要表现为斑片状发红,伴水肿糜烂,可见散在多发的白色粟粒样或者针尖样隆起(图1D),4例患者可见多发溃疡,表面覆黄白苔,其中1例在距肛门15cm处直肠可见0.8cm×1.2cm深溃疡。组织病理学检查见直肠黏膜组织呈慢性炎,间质内均可见大量嗜酸性粒细胞浸润(图1E)。
6病原学及寄生虫免疫学检测6例患者采用粪便液基寄生虫检测试剂盒检查均未见虫卵。尿沉渣检测均未见虫卵。结直肠黏膜组织压片均可以找到血吸虫卵,经病原学鉴定为曼氏血吸虫活卵(图1F)。
6例患者中有2例日本血吸虫IgG抗体检查阳性,其余均为阴性。
图1患者腹部MR、电子结肠镜及肠黏膜组织压片图
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A腹部MR增强扫描见门静脉增宽；
B盆腔MR扫描见直肠及乙状结肠管壁增厚；
C盆腔MR增强扫描见直肠及乙状结肠管壁不均匀强化；
D电子结肠镜检查见散在白色粟粒样隆起病变；
E直肠黏膜组织病理切片HE染色后见慢性炎症，间质内均可见嗜酸性粒细胞浸润（×）；
F结肠黏膜组织压片镜检可见曼氏血吸虫活卵（×40）
7误诊情况6例患者均存在误诊情况,从接触疫水到明确诊断间隔58~84d,中位时间为71d。6例患者医院就诊,其中3例误诊为嗜酸性粒细胞性胃肠炎,2例误诊为溃疡性结肠炎,1例误诊为疟疾。
8治疗转归患者临床治愈标准为临床症状消失,肿大的肝脾缩小,外周血白细胞正常,嗜酸性粒细胞明显下降或接近正常,便检虫卵消失或仅见变性虫卵。本组患者给予吡喹酮杀虫治疗,剂量为总剂量mg/kg,分6d口服,杀虫治疗期间5例患者出现体温升高,嗜酸性粒细胞绝对值明显上升,同时给予止泻、调节肠道菌群、皮质类固醇激素等药物对症治疗。出院后进行随访观察,至今短者3月、长者18月,患者临床症状无复发,复查周围血白细胞总数正常,嗜酸性粒细胞均在正常范围。6例患者均符合临床治愈标准。
讨论曼氏血吸虫病主要流行于非洲撒哈拉以南,少量病例来自于亚洲西部和拉丁美洲的一些国家。据WHO最新发布的全球血吸虫病统计显示,非洲绝大部分地区均有血吸虫病分布,特别是在非洲的中部及南部地区流行极为严重,高感染地区的平均感染率50%,中度感染地区的平均感染率也在10%~49%,确诊人数超过万人,而目前我国所报道的曼氏血吸虫病均为输入性病例。
曼氏血吸虫病临床表现与日本血吸虫病相似,主要由于人接触含有尾蚴的疫水后,尾蚴经皮肤而感染。尾蚴侵入皮肤,游移至门脉-肠系膜静脉寄居,逐渐发育成熟交配产卵,确诊需要便检找到血吸虫虫卵,或粪便孵化找到毛蚴,或肠黏膜发现血吸虫卵。急性血吸虫病是指病程一般在6个月之内,因感染血吸虫尾蚴而出现以急性发热、肝脾肿大及周围血液嗜酸性粒细胞增多等为主要表现的临床类型。
本文中报道的曼氏血吸虫病患者中83.3%(5/6)临床上表现为发热,且以稽留热为主,50%(3/6)患者伴有腹泻伴有外周血嗜酸性粒细胞的升高,这与文献报道的急性曼氏血吸虫病的临床表现相一致,另有1例来自乌干达的患者虽主诉接触疫水70d后以发现嗜酸性粒细胞增高就诊,但病程中未出现明显发热和腹泻病史,考虑患者在曼氏血吸虫感染后已进入慢性病程。
粪便检查找到血吸虫虫卵或毛蚴是血吸虫病确诊的依据。6名患者就医院,多次普通粪便找寄生虫卵阴性,同时由于缺乏专科特色的粪便孵化实验和改良加藤法寄生虫卵检测方法,均存在误诊漏诊情况。本文选择沉降集卵的粪便液基寄生虫检测方法,未检到虫卵。考虑肠道粘膜压片找血吸虫卵是血吸虫病确诊的依据之一,同时本文患者50%存在腹泻症状,因此6例患者均行电子结肠镜检查并行肠黏膜组织压片均检出曼氏血吸虫虫卵。肠道黏膜病理学检查由于先要对肠黏膜组织进行处理染色,往往较难检出完整虫卵,虽然病变部位的炎性病变及嗜酸性粒细胞的浸润对血吸虫病的诊断有一定帮助,但如果临床怀疑曼氏血吸虫病患者,采用肠黏膜组织压片进行病原学检查对曼氏血吸虫病患者的诊断非常重要,有助于提高曼氏血吸虫病检出率和降低误诊率。与此同时,电子结肠镜检测中可见的不同程度炎性浸润表现也对曼氏血吸虫病的病情判断具有一定意义。
寄生虫免疫学抗体检测是诊断寄生虫病的重要指标,由于目前曼氏血吸虫抗体检测试剂盒未上市,在采用日本血吸虫IgG抗体检查时发现只有33.3%(2/6)患者呈交叉阳性反应,提示在临床诊治过程中应充分进行综合分析,不能仅凭寄生虫抗体进行诊断,同时也提示研发针对曼氏血吸虫的检测试剂势在必行。
由于曼氏血吸虫尾蚴从侵入皮肤至虫体发育成熟并开始产卵需要30~35d,部分虫卵沿门静脉血流至肝内沉积,逐渐造成肝脏肉芽肿的病理改变,因此临床中常常首先使用腹部超声进行筛查。有研究发现日本血吸虫患者是以肝实质损害为主、超声图像特征为网状改变,而曼氏血吸虫病患者的肝脏检查是以门脉周围纤维化改变为主,超声图像特征为环状、圆点、管状改变伴门静脉管壁增厚。本组6例患者腹部B超发现一例患者脾脏增厚,另一例患者腹部超声出现腹腔积液,两例患者肝脏超声图像均未见明显异常。B超发现脾脏增厚的患者腹腔MR增强扫描显示其肝脏内多发斑片状异常信号伴有门静脉增宽,提示患者肝脏可能由于虫卵沉积已经引起门静脉压力增高,有逐渐形成肝脾型的血吸虫病的风险。腹腔积液的患者其腹腔MR增强扫描可见门脉主干增宽,直径约1.5cm,门脉周围血管鞘增厚;盆腔可见少量积液。上述两例患者,从末次接触疫水至确诊时间分别为82、84d,均为急性期血吸虫病感染患者,但影像学资料表明已经存在肝脏早期病变风险。因此提示曼氏血吸虫病患者虽处于急性期,仍建议行腹腔器官影像学检查,有利于腹部脏器病变的早期发现,而且腹腔核磁增强扫描相比较于B超可能更有助于病情的早期发现和预后评估。
6例患者使用结肠镜检查均发现存在不同程度的肠黏膜的水肿,盆腔MR增强扫描也提示患者早期存在直肠及乙状结肠管壁增厚,不均匀强化,考虑为部分虫卵经肠系膜静脉沉积在肠壁,引起周围组织局部炎性病变,纤维结缔组织增生,从而引起肠壁增厚,可能逐渐进展为结肠肉芽肿型血吸虫病。本文中患者盆腔MR检查的影像学资料丰富了曼氏血吸虫病患者早期结肠的形态学改变资料。
血吸虫病是一种免疫性疾病,血吸虫病的基本病理变化是宿主对其体内沉积的虫卵所产生的免疫应答而导致的肉芽肿病变。在对本组病例的诊疗过程中发现,患者的免疫学特征有助于对感染血吸虫后患者免疫功能状态进行评估。有研究表明,血吸虫在体内寄生可以诱导产生免疫应答,表现为B细胞的活化及抗体分泌的增加。在对本组患者的免疫功能进行检查发现,患者细胞免疫受到抑制而体液免疫应答增强,表现为CD3+T细胞比例下降,在下降的淋巴细胞亚群中主要表现辅助性T细胞(CD3+CD4+)比例未见异常,但是细胞毒性T细胞(CD3+CD8+)比例明显下降,B细胞比例显著升高,诱导机体进行Th2的免疫应答,IgM抗体分泌增加,这与寄生虫感染后机体免疫应答相符。
吡喹酮化学治疗仍是治疗曼氏血吸虫病的首选方法。20世纪80年代后,吡喹酮用于现场大规模治疗埃及血吸虫病,其被证实疗效确切,所以在撒哈拉以南非洲及其他地区,目前吡喹酮仍是广泛使用的抗血吸虫病药物。本组患者在使用吡喹酮治疗过程中出现一过性嗜酸性粒细胞显著升高,考虑为血吸虫在杀虫治疗过程中,产生的代谢产物对人体的毒害所引起一种应激反应,在使用皮质类固醇激素治疗后好转。本组6例患者均经吡喹酮治疗后至今随访无复发。
本文从流行病学史、临床表现、寄生虫相关病原学和免疫学检查、电子结肠镜、肠黏膜活检压片、组织病理学、影像学等多方面资料综合总结和分析输入性曼氏血吸虫病的临床特点,旨在临床实践中提高医师对该病的认知及诊治水平,减少误诊和漏诊。此外,使用吡喹酮治疗后若能完善患者血吸虫抗体、消化道内镜及病理学在内的寄生虫学复查,将对患者的诊治和转归情况达到更全面系统的了解,丰富临床医师的诊治经验。
中国目前虽无曼氏血吸虫病的流行,但随着与非洲的交流日益频繁,输入性曼氏血吸虫病患者时有发生,且中国南方部分地区已发现曼氏血吸虫中间宿主藁杆双脐螺,存在曼氏血吸虫病在本地传播的潜在风险。本文报道的输入性曼氏血吸虫病患者临床表现多样,医院的医务人员有关流行病学和临床鉴别诊断知识,减少漏诊和误诊势在必行。
（文章来源：:29;2中国血吸虫病防治杂志邹洋王磊等参考文献略）
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