伤寒论中的经方是怎么开出来的

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《伤寒论》中经方的来源,按其序中介绍,“勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》。”其中《九卷》又称《针经》也就是现在的《灵枢》,而《伤寒论》临床所用81味药物,均在《神农本草经》范围内,于是大胆推测《胎胪药录》是《神农本草经》的别版或注解版。可见他所说的古训--理法当出自《素问》、《灵枢》,方药当出自《神农本草经》。

如果把解决看病问题分为三个层次,做什么(what)?怎么做(how)?为什么这样做(why)?《伤寒论》更多的是聚集在做什么(what)和怎么做(how)的层面上,而《素问》、《灵枢》、《神农本草经》更多的聚集在why的层面上。

打个比方,如果说《素问》、《灵枢》、《神农本草经》是经典教材,那么《难经》就是答疑,而《伤寒论》更像是一部习题集。

那到底经方是怎么开出来的呢?

我们把问题(why)可分为三步讨论:辨六经、定温热寒凉五味配比、药材选配;

第一步是辨别六经

举例如何辨别“厥阴病”或“太阳病”,根据前面推断《伤寒论》的医理是来自《素问》《灵枢》,其中辨别的方法有两种,第一是终始篇里的“人迎寸口脉法”,“人迎大于寸口一倍,病在厥阴,人迎大于寸口两倍,病在少阴”;第二是通过经络症状集辨别,比如“足厥阴之脉,...是动则病口苦,善太息,心胁痛不能转侧,甚则面微有尘,体无膏泽,足外反热...”

第二步是确定用药方案

辨别完六经,我们要确定用药方案,是用温热药,还是寒凉药?君臣佐使药性是甘温,还是苦寒?以及怎么配伍?

在《素问》里用了大量的篇幅介绍用药方案及其原理,比如“阳明司天...燥淫所胜,平以苦温,佐以酸辛,以苦下之”,“太阴司天,湿淫所胜...湿上甚而热,治以苦温,佐以甘辛,以汗为故而止”,“太阳司天...寒淫所胜,平以辛热,佐以苦甘,以咸泻之。”

第三步是按照用药方案选择药材

药性为辛温,既能主风寒,又温中的,只有附子,对应“寒淫所胜”的君药;

药性为苦温,即去邪热气,又发表出汗的只有麻黄,对应“湿上甚而热”的君药;

乌梅丸的君臣佐使方案是苦、酸、辛,对应“燥淫所胜”,又其人“脉微而厥,肤冷”有寒,辛选用附子。

下面我们就拿桂枝加附子汤、麻黄汤、乌梅丸这三个例子分别推理。

首先是桂枝加附子汤。

《伤寒论》中这么描述:“太阳病,发汗,逐漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以曲伸者,桂枝加附子汤主之。”

从第一步辨六经看,我们看看《素问》中是怎么从运气症状映射到六经症状的,下图为六气的不同变化类型“太阴司天、太阴在泉、太阴之胜、太阴之复”所致“湿”引起的症状,比如“湿淫于内”、“湿淫所胜”。

上图:湿邪导致的症状和经络五行气化的关系图;(按《素问》内容整理)

用多维度的图看能出其中网状关系,《伤寒论》中“太阳受病...头项痛,腰脊强”,表明太阳受病和《灵枢》中的足太阳之脉的症状在一个集合里,湿邪症状集和足太阳之脉症状集的交集如下:

上图:足太阳之脉受湿邪影响的症状(按《素问》内容整理)

上图:湿邪导致的闭癃(小便难)和经络之间的关系;(按《素问》内容整理)

其中闭癃(小便难)和足太阳之别络(委阳)相关,而“四肢微急,难以曲伸者”又和《素问》中寒邪相关的症状相关,原文:“水郁之发...屈伸不便""太阳所至为屈伸不利""太阳之复...屈伸不便"。注:如果将寒邪的症状加入上图,关联关系太复杂无法用平面图展现。我们会在后面的篇章里单独讨论寒邪的多维度关系。

从上面推理:桂枝加附子汤是针对湿邪引起的太阳受病,影响到手太阳,是属于由湿转寒的情况。用药方案见下表红色标注部分:

《素问》六气六邪用药方案总结之一

我们在看桂枝附子汤的配伍对应《神农本草经》的症状描述:

桂枝味辛,温。主上气咳逆,结气喉痹,吐吸,利关节,补中益气。

芍药味苦,平(后世认为苦酸)。主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热,疝瘕,止痛,利小便。益气。

附子味辛,温。主治风寒咳逆,邪气,温中,金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿,痿踒,拘挛,膝痛不能步行。

甘草味甘,平。主五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金疮尰,解毒。

生姜味辛,微温,治胸满,咳逆上气,温中,止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利。

大枣味甘,平。主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。

不用借助Sankey关系图,仅从以上红色字体内容看出这个药方和太阳病湿寒的关联关系。本草经中性味苦和辛的用于“温中”的药只有:干姜、杜若、附子、雚菌、吴茱萸、秦椒、蜀椒、蓼实,而符合太阳经症状的只有干姜、附子。比如“杜若味辛微温。主治胸胁下逆气,温中,风入脑户,头肿痛,多涕泪出。”、“吴茱萸味辛温。主温中下气止痛,咳逆寒热,除湿血痹,逐风邪,开腠理”和太阳经寒湿的症状无明显关联。

以后的章节我们会介绍《神农本草经》的症状和经络症状、五行气化症状的关系多维度Sankey关系图。

备注:从小波的脉象数据看,太阳病会有比较明显的特征:

1.阳不足,指数小于3.8;

2.五行火不及或金不及,指数小于3.5;

3.阴气中等或有余,指数大于5;

以上指数范围为0~10之间,5是中间平衡值。我们会在后面的篇章里图文并茂对比太阳不足调理前后的案例。

再看推理麻黄汤,《伤寒论》中关于太阳病这样描述:“太阳病,头痛发热,身痛腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘,麻黄汤主之...覆取微似汗”,关于太阳病的辨证方法前面已经介绍,从第二步用药方案看,《素问》中有明确的对应方案“太阴司天,湿淫所胜...湿上甚而热,治以苦温,佐以甘辛,以汗为故而止”

而麻黄汤的配伍对应《神农本草经》的症状描述:

麻黄味苦,温。主中风伤寒头痛温疟,发表,出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。

桂枝味辛,温。主上气咳逆,结气喉痹,吐吸,利关节,补中益气。

甘草味甘,平。治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创,解毒。

杏仁味甘,温。主咳逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。

从大量小波记录的数据看,大多数太阳病有上热下寒、不容易出汗的典型特征,甚者在桑拿里高温蒸半个小时都不出汗,如果要给“湿上甚而热”起个现代名字,“空调病”最确切不过,符合现代人因常坐空调下导致长期不出汗、太阳经不舒展而引起。按照《素问》里的治则“治以苦温,佐以甘辛,以汗为故而止”在《神农本草经》里找,仅有麻黄为“苦温”且“发表出汗”,别无他法。

备注:从小波的脉象数据看,湿上甚而热有比较明显的特征:

1.足太阳不足或足太阳有余;

2.五行火太过,心火大于7.0(钩脉特征明显);

3.左右脉搏波幅度相对值大于6.5(明显可见人迎脉明显大于寸口脉);

以上指数范围为0~10之间,5是中间平衡值。

再看乌梅丸,《伤寒论》中定义厥阴病是沿用了《素问》中的症状描述:“厥阴脉循阴器而络于肝,故烦满而囊缩”,确切的说是引用了《素问》中的原文。

上图:燥邪导致的症状和足厥阴之脉之前的关系;(按《素问》内容整理)

《素问》中所有疝气的症状都是和足厥阴相关的。而囊缩和疝气是相反的两个症状。所以,第一步从如何辨六经看,确定了《伤寒论》中的厥阴病和《素问》中厥阴病(燥邪导致足厥阴之脉症状,足厥阴之别络,足厥阴之筋另当别论)的症状是相似的,《素问》中阳明司天燥淫所胜的症状如下:

上图:阳明司天燥淫所胜的症状和五运气化症状关系图(部分)

足少阳足厥阴在“阳明司天,燥淫所胜”情况下的症状集如下:

上图:足厥阴之脉和足少阳之脉的在阳明司天情况下的症状交集

少阳和厥阴为表里,《伤寒论》中少阳病的关键特征:胁痛、咽干、口苦,和《灵枢》中所描述足少阳之脉症状也是一致的。

由此可断定,《伤寒论》中辨厥阴病的方法和《内经》中的方法一致。

我们再从第二步用药方案看,《素问》中“阳明司天燥淫所胜,......平以苦温,佐以酸辛"这个原则和乌梅丸的配伍不谋而合。更关键的是,乌梅丸用枚乌梅配比六两附子,是《伤寒论》中用酸味比例最多的。我们再看看下表,《素问》六气六邪用药方案中仅有燥邪会用到酸+温热的方案。

附:《素问》六气六邪用药方案总结之二

按照这样的推理逻辑推论了伤寒论中的经方,绝大多数都是这样的原理,可见张仲景在写伤寒论时所使用的理法当出自《黄帝内经》。

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