结肠癌
1．病理和分期
(l)病理
①肿块型：肿瘤向肠腔突出，生长慢，转移较晚，多发于右半结肠。
②浸润型：肿瘤沿肠壁浸润，易致肠腔狭窄、梗阻。多发于左半结肠，尤其是乙状结肠及直一乙交界处。出现转移较早
③溃疡型：肿瘤向肠壁深层生长和周围浸润，早期出现溃疡，周边不规则，易感染、出血，转移早。结肠癌中最常见，多发于左半结肠。
(2)Dukes分期及我国对其的补充
A期
肿瘤局限于肠壁内者
Ao
局限于黏膜内
Al
达黏膜下层
A2
累及肌层，但未穿透浆膜
B期
穿透肠壁，侵入浆膜或至浆膜外，但无淋巴结转移者
C期
有淋巴结转移者
C1期
转移仅限于结肠壁或结肠旁淋巴结
C2期
转移至系膜和系膜根部淋巴结
D期
已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器者
TNM分期与Dukes分期比较
TNM
Dukes
O期
TisNoMo
I期
T1NoMo
A期
T2NoMo
Ⅱ期
T3NaMo
B期
T4NoMo
Ⅲ期
任何TN1Mo
C1期
任何TN2Mo
C2期
Ⅳ期
任何TNM1
D期
2．临床特点
直肠癌
结肠癌
发病情况
占大肠癌50%
占大肠癌40%
年龄
青年人（30岁）发病率高
41-51岁多发
癌前病变
家族性息肉病、绒毛状腺瘤、直肠腺瘤、慢性血吸虫病（直肠肉芽肿）、溃疡性结肠炎
家族性息肉病、绒毛状腺瘤、息肉状腺瘤、慢性血吸虫病（结肠肉芽肿）、溃疡性结肠炎、管状腺瘤（癌变率低）
大体类型
溃疡型（占50%）；
肿块型（髓样型、菜花型）；
浸润型（硬癌、狭窄型）
溃疡型；
肿块型；
浸润型
组织学类型
腺癌(75%-85%)；
未分化癌；
黏液腺癌（10%-20%）；
其他：鳞癌、恶性黑色素瘤
腺癌（最多见）；
黏液腺癌；
未分化癌
转移途径
淋巴转移——最主要；
直接浸润——生长l周需1-2年；
血行转移→肝、肺、骨；
腹腔种植→上段癌，极少发生
淋巴转移——最主要；
直接浸润；
血行转移→肝、肺、骨；
腹腔种植→腹膜
诊断
直肠指检+肛门镜+活检+CEA测定（阳性率25%-85%）
结肠镜+活检+CEA测定（阳性率60%）
治疗
Miles,Bacon,Dixon,Hartmann手术
右半、左半结肠癌和横结肠癌根治术
(1)排便习惯与粪便性状的改变：是结肠癌最早出现的症状。多表现为排便次数增加、腹泻、便秘，粪便带血、脓液或黏液。
(2)腹痛：是结肠癌的早期症状。可为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀，也可为肠梗阻时的腹部胀痛或阵发性绞痛。
(3)腹部肿块：可为肿瘤本身或梗阻近端肠腔内的积粪。横结肠癌和乙状结肠癌可有一定活动度。如肿瘤穿透肠壁并发感染时，肿块多固定并有明显压痛。
(4)肠梗阻症状：为晚期症状。主要表现是腹胀和便秘、腹部胀痛或阵发性绞痛。多为慢性低位不完全肠梗阻，也可以是左半结肠癌首先出现的症状。
(5)全身症状：因肿瘤导致慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，患者可出现贫血、乏力、低热。晚期可出现肝大、黄疸、腹水、锁骨上淋巴结肿大、恶病质。
鉴别要点
右半结肠癌
左半结肠癌
直肠癌
病理分型
肿块型多见
溃疡型、浸润型多见
溃疡型多见(50%)
转移
晚
早
早
腹部肿块
多有
较少扪及；偶尔肛诊可及
无
全身症状
重
轻
少见
贫血
多有
少见
少见（晚期可见）
大便潜血
多无
多阳性
阳性
肠梗阻
无
有
可有
手术方式
一期或二期手术
二期手术为主
有肠梗阻者二期手术，无则一期手术
右半结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现；左半结肠癌则以腹泻、血便、便秘、肠梗阻症状为临床特点。
结肠癌大体形态
肿块型
浸润型
溃疡型
形态特征
呈菜花状，瘤体较大，肿瘤向肠腔内生长，向周围浸润少见
肿瘤沿肠壁浸润，易引起肠梗阻和肠腔狭窄
肿瘤向肠壁深层生长，并向周围浸润。早期可有溃疡，表面糜烂，易并发出血、感染和穿透肠壁
临床特点
恶性程度低，转移较晚，预后最好
转移较早，预后最差
转移较早，恶性程度高
好发部位
好发于右半结肠，特别是盲肠
好发于左半结肠，以乙状结肠或直肠交界处更为多见
是结肠癌最常见的类型
3．诊断①一级亲属中有结直肠癌史者；②有肠道腺瘤或息肉病史；③大便潜血试验(+)者；④以下表现具两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎病史。
对上述患者应行X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影以及纤维结肠镜检查，以确定或排除结肠癌的存在。
4．治疗原则以手术切除为主的综合治疗。
(l)结肠癌根治性手术：包括适用于盲肠癌、升结肠癌和结肠肝曲癌的右半结肠切除术，治疗横结肠癌的横结肠切除术，适用于结肠脾曲癌和降结肠癌的左半结肠切除术以及治疗乙状结肠癌的乙状结肠切除术。切除范围均应包括癌肿所在肠袢及其肠系膜和区域淋巴结。
(2)结肠癌并发急性肠梗阻的手术
①应先经非手术治疗（胃肠减压、纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡）准备后，及早手术。
②右半结肠癌可行右半结肠切除后一期作回肠结肠吻合术。
③左半结肠癌并发急性肠梗阻时，大多先行梗阻近侧横结肠造瘘，经充分准备后再行二期根治性左半结肠切除术。
④不能切除者，则行姑息性结肠造瘘。
(3)化学药物治疗5-FU为基础用药。
①5-FU+左旋咪唑。
②CF/FU方案：亚叶酸钙(CF)和5-FU联合。
③口服FT-（呋氟尿嘧啶）或去氧氟尿苷（5’-DFUR）方案。
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