案例来源：《天生造化学问百家》生化检验临床应用案例大赛参赛作品，医院检验科王文丽。
案例简介
年9月，一位老年男性因头晕十余天、双耳听力下降急诊入院，初步判断为脑梗死转入神内科。我科因生化样本吸样时出现异常，发出提示性报告，建议加测骨髓细胞学、血清蛋白电泳及免疫固定电泳分型，进而怀疑是多发性骨髓瘤类血液病。最后结合临床表现及病理学等检查，得到的诊断结果却是另一种与之相似的病症：华氏巨球蛋白血症。
案例分析
该病例在进行生化检测标本上机检测时，仪器报警提示探针吸样异常，排查后发现仪器无吸样针异常、标本呈流动状。以rpm/min离心10分钟后重新上机检测，仍提示吸样异常。向主管医生和抽血护士了解情况后得知，该病人为突发头晕新入院，抽血时未做任何处理，且血流缓慢。
因此我们考虑该样本为血液粘稠标本，重新用生理盐水稀释处理后，再次上机检测。检测结果如下（图1），可见总蛋白TP高达98.2（高粘稠血样），白球比例倒置。回顾我科检测数据，TP大于92g/L的患者M蛋白阳性率40%（表1）。查阅文献[1]，TP增高，白球比倒置时，结合血清蛋白电泳检测，诊断多发性骨髓瘤类血液病可能性较大。
图1生化项目检测结果
TP92g/L
（例）
追加血清蛋白电泳检查
（例）
M蛋白阳性
（例）
表1我科年生化检测结果统计
因此，我科发出提示性报告，备注总蛋白异常升高，白球比倒置，建议检查免疫球蛋白套餐、血清蛋白电泳以及骨髓细胞学检查等项目，同时血液内科会诊。考虑这名病人患骨髓瘤可能性大，于9月15日转入血液内科进行下一步检查。
接着，根据升高的IgM和Lambda轻链电泳结果（图2-4），怀疑为多发性骨髓瘤或者华氏巨球蛋白血症。继续行免疫固定电泳确定分型，与生化结果相符，球蛋白IgM显著升高，同时Lambda也增高，高度怀疑为血液类疾病。
图2免疫球蛋白生化检测结果
图3血清免疫蛋白电泳
图4血清免疫蛋白固定电泳
继而，我科建议继续行骨髓象检查和病理活检，以进一步确诊。然而，最终结果却与我们的预想有所出入。多发性骨髓瘤患者的骨髓中以原始、幼稚浆细胞增生为主，多表达CD56，继发浆细胞白血病多表达CD28。而该名患者的骨髓报告结果却显示正常骨髓象，病理活检结果即骨髓穿刺检查也未见肿瘤性病变，不符合骨髓瘤诊断，因而，根据以上述检查结果，该名病人在因费用因素选择出院，拟诊为华氏巨球蛋白血症。
10月17日，这名老年男性患者因病情加重再次入院，此次加做了流式细胞检查，结果表明CD38(+)、CD19、CD20高表达。在检验与临床完美配合、抽丝剥茧之下，结合该患者病史特点：老年男性、中度贫血、高尿酸血症、血液高度黏稠等，这名患者最终被确诊为华氏巨球蛋白血症。
巨球蛋白血症
巨球蛋白血症[2]是一种源于能分化为成熟浆细胞的B淋巴细胞的恶性增生性疾病，其临床病理特点主要表现为骨髓中有浆细胞样淋巴细胞浸润，合成单克隆lgM。根据骨髓象中浆细胞浸润类型的不同，分为两种常见的典型巨球蛋白血症，即华氏巨球蛋白血症和IgM型多发性骨髓瘤，临床上常需要对两者进行鉴别，以进行后续治疗。
巨球蛋白血症多见于老年男性，常见症状有乏力，虚弱，体重减轻，发作性出血及高黏滞综合症。体格检查可发现淋巴结肿大，肝脾肿大，紫癜及粘膜出血。贫血是最常见的临床表现，80%患者在诊断时已有贫血，出血多表现为鼻、口腔黏膜出血、皮肤紫癜、晚期可发生内脏或脑出血。而出血往往是由于单克隆lgM与多种凝血因子形成复合体或覆盖血小板表面，影响凝血因子和血小板的功能。高黏滞综合症是当血清黏滞度高于4倍正常水平时才出现，常见症状有头痛、视力损害、精神状态异常如意识模糊或痴呆等。
华氏巨球蛋白血症的诊断标准一般如下[3]：
血清中检测到单克隆性的IgM，临床中遇到IgM型单克隆免疫球蛋白时，要首先考虑华氏巨球蛋白血症的可能，而不是临床上极为罕见的IgM型多发性骨髓瘤；
骨髓象中可见浆细胞样或浆细胞分化的小淋巴细胞呈小梁间隙侵犯；
免疫表型：CD19(+)，CD20(+)，slqM(+)，CD22(+)，CD25(+)，CD27(+)，FMC7(+)，CD5(+/-)，CD10(-)，CD23(-)，CD(-)；10%-20%的病例可表达CD5、CD10或CD23，此时不能仅凭免疫表型排除华氏巨球蛋白血症；
MYD88LP突变是华氏巨球蛋白血症鉴别诊断的重要标志，但非特异性诊断指标。
案例结论
华氏巨球蛋白血症无特异的形态学、免疫表型及遗传学改变，故其诊断属于排他性诊断，需要紧密结合临床表现及病理学等检查结果进行综合诊断。虽然通过骨髓检查可诊断华氏巨球蛋白血症，但如有淋巴结肿大仍建议对淋巴结等其他组织标本进行病理学检查，以排除其他类型淋巴瘤。
因此，在遇到血液黏稠标本时，我们可先采用合适倍数的生理盐水稀释处理，同时设置合理的实验室复检规则，这样才能为临床诊断提供准确的实验室依据。
在日常工作中我们需要保持思考，如何在普通的检验项目中提供更多探知病人病情的依据，如何为临床医生提供适合的检验项目，让医生第一时间得到准确的检验依据。检验与临床的紧密结合，离不开每个检验人的扎实学习和积累。
做检验的有心人，才能做临床的探路灯。
参考文献
[1]谭尚华,江永承,蔡肇丽.血清总蛋白增高在多发性骨髓瘤诊断中的影响分析.现代诊断与治疗.,24(19):-.
[2]胡影,陈世伦,钟玉萍,等.Waldenstrom巨球蛋白血症15例临床分析.中华内科杂志.,48(03):-.
[3]淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症诊断与治疗中国专家共识(年版).中华血液学杂志.,37(09):-.
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