KDIGOMPGN（膜增生性肾小球肾炎）指南更新。MPGN不是一种疾病而是肾小球损伤的一种形态学改变。
如何治疗MPGN？查找病因是关键。大多数情况MPGN病变肾脏组织学免疫荧光可见免疫球蛋白和/或补体沉积，由于免疫复合物(继发于感染/自身免疫性疾病)、单克隆免疫球蛋白和补体旁路途径失调引起。
少数免疫复合物介导MPGN可能无法找到病因（目前技术手段充分评估），多见于儿童和年轻人而成年人很少见，即所谓“特发性”免疫复合物介导MPGN或病因不明的免疫复合物介导MPGN。
由于既往临床研究纳入的研究对象基于旧的、已弃用的MPGN电镜分类法（不是基于免疫荧光结合病理生物学分类法），因此不同MPGN病变的治疗，尚无足够高质量证据推荐。目前仅为观点级别以协助临床决策。
命名问题肾小球肾炎（GN）MPGN病变是光镜下肾小球损伤的形态学异常，主要表现为肾小球内细胞数量增加和肾小球毛细血管壁弥漫性增厚。临床表现不特异，多表现为蛋白尿(常伴NS)、高血压、肾小球源性血尿和肾功能异常。低补体血症(C3和/或C4)常见。诸多非相关性疾病可表现为MPGN病变(Figure1)。明确不同疾病的致病机制对管理至关重要。
根据电镜下沉积物的位置，膜增生性病变历史分类：
I型MPGN(MPGNI)以内皮下和系膜区电子致密物沉积（免疫球蛋白和C3）为特征
II型MPGN(MPGNII-致密物沉积病[DDD])以基底膜内电子致密物沉积（补体）为特征
III型MPGN以上皮下和内皮下致密物沉积为特征
MPGN历史分类并非基于发病机制，是不同致病过程类似的组织学改变统称。随着对增生性样肾损伤发病机制的认识，基于病理生物学的新分类问世。新分类依赖于免疫荧光，沉积物主要为单克隆免疫球蛋白、多克隆免疫球蛋白和补体，或主要为补体。
依据免疫荧光MPGN可大致分为免疫荧光阴性、补体优势和免疫球蛋白(伴或不伴补体)三类。MPGN伴免疫球蛋白阳性无论是否存在补体，都应评估感染、自身免疫性疾病和单克隆球蛋白病。补体优势MPGN进一步分为C3/C4肾小球病，需评估补体旁路途径。Ig或C3缺乏提示TMA。
MPGN病变意味着致病过程已存在一段时间，且与其他类型损伤如毛细血管内增生性GN、系膜增生性GN和新月体GN可能是同一过程的结果。因此，这类疾病最初光镜上看到的病变类型部分取决于肾活检时间（与疾病慢性化有关）。
Figure1
膜增生性病变损伤的原因
免疫球蛋白/免疫复合物介导
感染引起抗原抗体免疫复合物沉积：
病毒：丙型肝炎（包括HCV相关混合性冷球蛋白血症）、乙型肝炎
细菌：感染性心内膜炎、感染性房室分流、内脏脓肿、麻风病、流行性脑脊髓膜炎
原虫/其他感染：疟疾、血吸虫病、支原体、利什曼病、丝虫病、正荚膜组织胞浆菌病
自身免疫性疾病引起免疫复合物沉积：
SLR
干燥综合征
类风湿性关节炎
混合性结缔组织病
纤维样肾小球肾炎
特发性
无上述原因
补体介导
C3肾小球肾炎和C3DDD
补体调节蛋白突变：CDH、CFI、CFHR5
补体因子突变：C3
补体因子抗体：C3、C4和C5肾炎因子
补体调节蛋白抗体：CFH、CFI、CHB
C4肾小球肾炎和C4DDD
膜增生性病变无免疫复合物或补体
HUS/TTP修复期
抗磷脂抗体（抗心磷脂抗体）综合征
POEMS综合征
放射性肾炎
骨髓移植相关肾病
药物相关血栓性微血管病
镰状细胞贫血和红细胞增多症
纤维蛋白原异常血症和其他血栓前状态
抗胰蛋白酶缺陷
Figure2
膜增生性病变的病理生理学
免疫复合物介导GN(ICGN)伴MPGN病变ICGN以多克隆免疫球蛋白和补体免疫复合物（IgAN除外）沉积为特征，典型病变由慢性抗原血症引起伴有或不伴循环免疫复合物。ICGN可表现为MPGN病变损伤或其他增生性肾小球病变。
ICGN常见原因：
感染：丙型肝炎和乙型肝炎病毒感染是ICGN最常见的病因，但细菌和原虫感染也可导致ICGN。
自身免疫：ICGN可与某些自身免疫性疾病有关如SLE、干燥综合征和类风湿性关节炎。
GN伴单克隆免疫球蛋白沉积
单克隆免疫球蛋白病可见继发于单克隆免疫球蛋白沉积的肾损伤增生性改变。这些疾病很少见于明显的血液病如多发性骨髓瘤、Waldenstr?m巨球蛋白血症或B细胞淋巴瘤，而最常发生于惰性克隆、浆细胞或淋巴细胞病，可归类为具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病(MGRS)。肾损伤由单克隆免疫球蛋白直接沉积于肾小球沉积引起：免疫触须样肾小球病、I型和II型冷球蛋白血症GN及伴单克隆Ig沉积的增生性GN(PGNMID)。不幸的是，大约70%PGNMID无法检测到克隆。可通过电镜依据沉积物的分布和超微结构形态（即无定形或有序）区分每种类型。
肾小球肾炎伴C3和C4优势沉积
C3肾小球病（C3G）是一种罕见病，是以C3沉积（免疫荧光）为主的肾小球肾炎（增生性组织学病变，C3至少比其他任何免疫成份＞2个数量级）。C3G包括DDD和新命名的C3肾小球肾炎(C3GN)。DDD是电子致密嗜锇物质沉积于基底膜内，但C3GN以低强度物质沉积于系膜区和毛细血管壁为特征。还应除外其他C3优势沉积的肾小球病变(如感染相关性GN)。如果光镜提示C3GN样改变、免疫荧光可见少量免疫球蛋白与C3沉积并存，应考虑可能存在遮蔽的单克隆免疫球蛋白沉积。链霉蛋白酶修复石蜡组织，免疫荧光可能发现肾小球沉积的单克隆Ig。C3G不总是MPGN病变，仅约50%出现低补体血症。C3G发病机制可能为补体旁路途径调控异常所致。近期又发现一种新的补体介导GN，以C4d沉积优势为特征，无或仅有少量C3或免疫球蛋白沉积，即C4肾小球病（C4G），发病机制及原因不明。
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于小勇
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